Mi mirada integra tres vertientes de mi práctica cotidiana: la práctica clínica en el mundo público y privado, como cirujano; la del dirigente gremial; y la política, expresada fundamentalmente en el trabajo programático. Desde ese punto de vista entiendo, que si bien el tema tiene una dimensión técnica, el problema es fundamentalmente político. Al respecto, quiero señalar algunos conceptos que habitualmente son percibidos como obviedades y por obvias no se dicen y por no decirlos se olvidan y, así dejan de estar presentes al momento de elaborar estrategias.

Una perspectiva progresista

Lo primero que me pregunté cuando comenzaba a preparar este texto es qué es lo que entendemos por “progresista”. Yo no pondría más exigencias a un progresista que el ser capaz de crear las condiciones para que cada persona pueda pensar con su propia cabeza, caminar sobre sus propios pies y tener la posibilidad de desarrollarse y realizar su proyecto de vida en armonía con los demás y con el medio ambiente.

Definida mi concepción de progresismo, encuentro que una de las condiciones determinantes para poder alcanzar ese objetivo es tener salud. La salud es un componente principal de la vida, que potencia o entraba el desarrollo personal.

Si bien en el camino del progreso ya quedó atrás aquella concepción que restringía el concepto de salud a la simple ausencia de enfermedades y pasó a ser reemplazado por aquel otro de “pleno bienestar físico, psíquico y social”. La verdad es que cuando se trata de elaborar políticas esta definición resulta abstracta, utópica y prácticamente irrealizable.

Tratando de alcanzar mayor precisión, se ha señalado que la salud es un componente de la calidad de vida, también que es un derecho y una necesidad imprescindible para el desarrollo nacional. Todas afirmaciones válidas que describen valóricamente el concepto y son una formidable motivación para quienes tienen un compromiso social, pero resultan poco eficaces para profundizar en un análisis del que se desprendan líneas concretas para la acción.

¿Cómo entender la salud desde un punto de vista progresista? Consideremos antes que todo que la salud no depende sólo de factores individuales de autodefensa y autorregulación o del patrimonio genético, sino que está influida de manera determinante por las condiciones de vida, lo que en una visión restrictiva se suele reducir a estilos de vida y hábitos de consumo. Pero, más que eso, debe comprenderse la inserción social, la ubicación geográfica, la posición en el aparato productivo, el nivel y acceso a la educación, a la cultura, a la participación en la toma de decisiones. Si se entiende de esa manera, entonces sí la afirmación de que la salud es un componente determinante a la vida, que potencia o entraba el desarrollo o la concreción del proyecto vital de la persona, la familia, el grupo o aun la nación, adquiere un sentido comprensible para cualquiera, sin necesidad de ninguna calificación técnica. Desde esa comprensión resulta sencilla la identificación de las causas de un determinado estado de salud y fluyen de manera natural las tareas necesarias para modificarlo.

Desigualdades y salud

Garantizar el derecho a la salud en condiciones de plena igualdad de posibilidades ya sería un problema suficientemente complejo. Agreguémosle ahora el que este es un mundo de profundas desigualdades y tendremos uno de los problemas más difíciles y complejos de enfrentar con cualquier sociedad, momento histórico y/o con cualquier disponibilidad de recursos que se tenga.

Además debemos tener en cuenta que las desigualdades se reflejan en la salud y que a su vez la salud puede operar como un factor que las reproduce y acentúa, o al contrario puede contribuir a disminuirlas y superarlas, dependiendo de cómo la sociedad enfrenta el problema.

Mirado de esa manera, es fácil concluir que en ningún caso las políticas que se adopten serán neutrales, siempre estarán favoreciendo u obstaculizando una u otra orientación. Es por eso que este es un problema fundamentalmente social y político y sólo secundariamente técnico. El ámbito de la reforma es principalmente político, lo técnico si bien tiene una gran importancia juega un papel subordinado.

El ámbito de la Reforma

Sin embargo, desde que la Reforma de Salud de los 80 creó las condiciones para transferir los fondos sociales al mercado, marcando un rumbo definitivamente privatizador, no en el sentido de quien es el prestador, sino, lo que es más importante, de quien se apropia de los excedentes que genera el ahorro individual para la contingencia en salud; y, complementariamente, disminuyó los fondos públicos, reduciendo la función del Estado a un rol subsidiario restringido a los más pobres, generando adicionalmente condiciones jurídicas y financieras para apoyar el desarrollo de este mercado, mediante subsidios y restricciones al uso, tales como: exclusiones, carencias y preexistencias. Desde el momento en que el capital financiero se ha instalado en salud, este problema social y político ha quedado descarnadamente expuesto en su dimensión económica.

Al ámbito social y político agreguemos el ámbito económico y la situación se nos muestra en toda su real envergadura.
La magnitud del fondo que generan las cotizaciones en salud, esos miles de millones y el interés por hacerse de ellos, es sin duda el factor condicionante principal que transforma toda la discusión anterior a los 80, respecto cómo realizar el derecho o resolver las necesidades en salud.

En las condiciones actuales, cada vez que se debate, necesariamente hay superposición de planos: económicos, políticos, sociales y culturales, que marcan la complejidad del problema, incorporando como actores a la población en su conjunto, a sus organizaciones sociales y políticas, a los grandes núcleos financieros y como escenario el Estado, el parlamento, la economía, la sociedad entera en todas sus dimensiones.

Visto de esa manera, aunque resulte una obviedad, es necesario tener presente que una reforma en el sector afecta y afectará a todos en el país, aunque de manera distinta, dependiendo de sus intereses.

Posicionarse en este debate desde una perspectiva progresista, supone ponerse como objetivo que cada chileno pueda resolver sus problemas de salud en un nivel equivalente. No estamos pensando por cierto en pretender evitar toda enfermedad. De lo que se trata es de evitar el sufrimiento innecesario, el agravamiento del problema por falta de oportunidad de la atención o la complicación por mala calidad, retraso o atención insuficiente; la discriminación por razones económicas. Queremos que los riesgos de enfermar se reduzcan por igual para todos y se tenga el mismo acceso a la atención en oportunidad y calidad semejantes. Se trata de que la salud sea un factor que contribuya a superar y no a reproducir y profundizar las desigualdades.

Desde esa perspectiva de principios y de comprensión del mecanismo salud-enfermedad, podemos plantearnos algunos de los aspectos obvios, cuya modificación es necesaria para construir un soporte político, social y económico que dé viabilidad a la Reforma.

Ausencia de los protagonistas

A mi juicio el problema principal de la Reforma es la ausencia de sus protagonistas reales. Hasta aquí el aporte de los protagonistas verdaderos, la población en general, no ha logrado pasar de reflejar su insatisfacción en las encuestas, sin transformar esa insatisfacción en análisis, organización, participación, voluntad y acción para cambiar las cosas. Creer que una reforma de esta envergadura puede llevarse a cabo sin el aporte político de los involucrados, sin una correlación de fuerzas claramente favorable, me parece una ilusión.

Dos pueden ser las causas principales de su ausencia. La primera tiene que ver con la urgencia o la prioridad que individual o socialmente se le otorgue a la salud. En la práctica quienes resultan más afectados, los expuestos a mayores riesgos de enfermar, tienen urgencias más inmediatas, tales como vivir cada día, conseguir o mantener el trabajo, resolver los problemas de vivienda y educación. Se suma a esa situación un problema cultural, la gran mayoría, aun quienes tienen ya resueltas esas urgencias inmediatas, tienden a darle importancia a los problemas de salud sólo cuando la pierden; y una vez superado el episodio, a tratar de distanciarse de él lo más rápidamente posible. A su vez, se tiende a reducir la dimensión del problema a la búsqueda de atención médica se confunde salud con prestación, de lo que resulta un enfoque cultural e ideológicamente medicalizado, muy funcional a todas las visiones reduccionistas y/o tecnocráticas del problema.

Hay que sumar también, como una parte sustantiva de este problema cultural, la predominancia de un enfoque paternalista, derivado por una parte del estilo de organización de los servicios en un Estado Benefactor – más aún cuando esos servicios derivan de la Beneficencia – y por otro, de la tradición clásica de la ética hipocrática que coloca al enfermo en una posición subordinada de “paciente”.

Desplazamiento del protagonismo

Esta ausencia de los protagonistas principales impide que el problema social y político se mantenga presente en el escenario nacional, especialmente en el escenario político. En la práctica la expresión de la insatisfacción encuentra acogida en los períodos en que se pone mayor énfasis en representar la demanda ciudadana, esto es en los períodos preelectorales. Posteriormente, cuando la movilización coyuntural entra en reflujo, el tema queda reducido al espacio del sector, desplazando el protagonismo a los actores relevantes en la organización de los recursos o en la ejecución de la prestación. El interés general pasa a ser mediatizado, condicionado o trastocado por los intereses de los actores secundarios institucionales o corporativos.

Carencia de una propuesta estructurada de Reforma

Dada la falta de desarrollo conceptual y propositivo de la Reforma y de fortaleza técnica para avanzar rápidamente en ella, pudiera parecer que carecemos de elementos para orientar nuestra acción. Sin embargo, la experiencia demuestra que en momentos como este, aunque no se tenga clara la dirección, precisa en la cual caminar, si se puede saber con absoluta precisión hacía dónde no hacerlo.

Hemos dicho que ninguna medida será neutral; unas irán a tratar de disminuir o superar desigualdades, otras a mantenerlas, reproducirlas o profundizarlas. Así, para unos, el eje de su acción será tratar de resolver los problemas de salud; para otros, mejorar la rentabilidad del negocio.

Sin necesidad de mayores estudios podemos afirmar que el camino progresista en ningún caso pasará por tratar de expandir el mercado, captando cotizaciones obligatorias por ley, manteniendo una clientela cautiva sin otra opción que quedarse en el sistema público o ingresar a una Isapre.

Sin duda no apoyaremos ninguna medida que de manera abierta o encubierta le permita a los seguros privados “descremar” el mercado, captando aquellos con mejores ingresos y menores riesgos de enfermar.

Tampoco estaremos por disminuir las capacidades contraloras y fiscalizadoras del Estado, ni por mantener o acentuar el deterioro del sector público.

Nos opondremos a todas las medidas que busquen obstaculizar o impedir la organización de los usuarios, manteniendo su atomización.

Pero por sobre todo, no aceptaremos la persistencia o el incremento de los subsidios estatales directos o indirectos, que en la práctica garantizan la rentabilidad de los seguros en salud, tanto a través de transferencias directas, como por la vía de servirle de respaldo al hacerse cargo en el Sistema Público de Atención de todos aquellos que son expulsados del Sistema Privado cuando dejan de ser rentables; esto es, personas de la tercera edad y enfermos llamados catastróficos.

En ninguna de estas direcciones queremos caminar. Tampoco en medidas que sin tener un destino claro, la inercia de las cosas pudiera llevarlas en alguna de esas direcciones.

Las debilidades sectoriales

Llama la atención que si bien todos coincidimos en la necesidad del bien común no logremos avanzar en esa dirección.

El Sector Público ha definido como eje de su política la equidad y solidaridad y, como líneas estratégicas principales: Atención Primaria, descentralización y participación. Todo esto para alcanzar los objetivos de universalidad, integralidad, intersectorialidad. Pese a todas esas definiciones, la Reforma aún se mantiene en el ámbito del debate.

Si tantas buenas intenciones sólo consiguen un resultado modesto, que no alcanza a ser percibido claramente por la población, es tal vez la hora de una mirada introspectiva buscando principalmente nuestras debilidades.

La principal debilidad en la conducción de las políticas de salud es sin duda la carencia de un proyecto definido, al menos la definición de un horizonte que dé sentido y dirección a sus iniciativas. Al revés, pareciera que al interior del Ministerio cohabitaran distintas orientaciones. Hay quienes con mayor suspicacia llegan incluso a señalar la existencia de una agenda secreta, otros creemos que más bien esto resulta un reflejo de la falta de dirección política, poco conocimiento o inexperiencia en las complejidades del sector y/o, de la aplicación mecánica de modelos generados muy cupular y centralizadamente.

La carencia de proyecto impide convocar, ganar, comprometer o neutralizar actores, y por cierto dificulta la formulación de estrategias que permitan construir una correlación de fuerzas que haga viable una Reforma Progresista.

Sin pretender agotar el análisis, demos una mirada a algunos aspectos que parecieran estar en la base de esta debilidad.

Entre ellos se podría señalar los prejuicios ideológicos: vivimos un período en que se ha extendido la valoración negativa de lo Público respecto de lo Privado. Se ha convertido en un lugar común asociar Sistema Público a ineficiencia, ineficacia y mala calidad, sin profundizar en el origen real de estos problemas. A esto se une falta de conocimiento de la tradición y cultura organizacional, e inexperiencia en la relación con los actores en el sector, en especial de sus organismos corporativos.

Otro aspecto relevante tiene que ver con el marco teórico desde donde se enfoca el problema, y también de la inconsistencia entre los contenidos del discurso y la práctica cotidiana. Si bien en el discurso se proclama una amplia adhesión al llamado enfoque biosicosocial, en la práctica se mantiene un enfoque clásico medicalizado y paternalista que tiende a asimilar Salud a Prestación Médica, lo que se agrava cuando sobre ese enfoque se superponen tecnocráticamente conceptos provenientes de la ingeniería de sistemas y de las teorías de la administración. En ese contexto, con mucha facilidad la Salud ya transformada en prestación, se convierte en producto y de allí, en un sólo paso, en mercancía.

La predominancia de este enfoque medicalizado, tecnocrático, genera visiones restringidas del problema, que conducen a sobrevalorar el impacto de medidas administrativas que no van al fondo del problema. De hecho, ya al iniciar el estudio del programa en Salud de este segundo gobierno de la Concertación quedó a la vista la controversia entre quienes apostaban por el mejoramiento de la gestión como núcleo central de las políticas y quienes insistíamos en la necesidad de una Reforma Democrática.

El análisis de los dos últimos años de administración debiera permitir superar prejuicios y debilidades, sin embargo hay un par de elementos adicionales que considerar para completa el cuadro: el primero es el factor humano, el segundo el peso de la inercia.

El factor humano

En repetidas ocasiones se hace evidente a seis años de tránsito democrático todavía no conseguimos superar vicios que se agravaron en la dictadura y que en momentos caracterizan el estilo de hacer política. Se ha extendido un afán de protagonismo estridente que pone más énfasis en la resonancia pública de la denuncia que en el contenido de la propuesta, lo que no es sino la expresión amplificada por los medios de comunicación de los clásicos personalismos e individualismos. No es extraño encontrar como expresiones complementarias: soberbia, desprecio por las capacidades de los demás, descalificación, sobrevaloración de las propias capacidades, ambición de poder, unidas en muchas ocasiones a inconsistencia e inconsecuencia. No obstante la vida va dejando al descubierto a poco andar enormes desproporciones entre capacidades y aspiraciones, la presencia de este tipo de actitudes complica el análisis de los problemas y entraba la fluidez de las soluciones; más lamentable es que finalmente, cuando las cosas quedan en su lugar, no sólo se pagan los naturales costos personales, sino que se ha desperdiciado tiempo, esfuerzo y recursos con el consiguiente desprestigio para todos.

El afán de protagonismo individual se traduce en desprecio por valores tradicionales como el trabajo colectivo, regular, consistente, en equipo, el respeto e interés por el juicio de los demás, el sano ejercicio de la crítica y la autocrítica.

La inercia

Las transformaciones impuestas en los 80 tenían un espíritu fundacional y estaban pensadas para proyectarse en el tiempo por un largo período determinando y condicionando todo el quehacer político, generando una inercia de la que por cierto el sector no se exceptúa.

La profundidad y trascendencia de las reformas alcanzó tal magnitud que aún hoy cualquier modificación parcial que no apunte a los orígenes estructurales del problema será finalmente atrapada por la inercia y tenderá a tomar el rumbo dominante. La tendencia impuesta en los 80 a convertir los recursos para salud en cotizaciones negociables en el mercado financiero y a la atención de salud en un mercado completamente funcional al anterior está plenamente vigente.

Así las cosas, resulta necesaria una mayor precisión al oponernos a la privatización en salud, ya que podemos resultar poco consistentes si consideramos que un amplio sector participa y se atiende en el mundo privado. Es necesario establecer con mayor rigurosidad qué queremos decir cuando nos oponemos a la privatización en salud, y cuando lo hacemos por razones de principio y cuando por razones operacionales.

Lo que define nuestra opinión es el convencimiento de que la única manera de obtener salud en forma equitativa, humana, eficaz y eficiente para toda la población es a través de un sistema solidario. La verdad es que nuestra afirmación categórica debiera llegar sólo hasta aquí, lo de sistema solidario público lo agregamos porque refleja nuestra particular experiencia histórica, pero resulta válido sólo si hemos asegurado la presencia y el peso de la mayoría en el aparato de Estado y en el gobierno, de otra manera resulta una ilusión.

En la práctica el modelo de atención, la manera como una sociedad resuelve sus problemas de salud, el cómo organiza sus recursos, depende de su nivel de desarrollo económico, social, cultural y político, de su tradición histórica estructural y organizativa, del nivel de ingreso de su población y refleja el resultado de la negociación entre los diferentes actores involucrados.

De hecho, cuanto mayor el ingreso, el impacto de los costos de salud en la economía individual o familiar decrece hasta hacerse marginal, lo que se traduce en que cada individuo sienta la necesidad de una manera diferente. Tener una actitud solidaria supone un nivel de desarrollo personal superior, la incorporación de conocimientos y valores nuevos que no se da espontáneamente sino es el fruto de todo un trabajo orientado a la transformación de la cultura. La inercia de las cosas empuja más bien hacia las soluciones individuales que a las solidarias.

La privatización en salud

En rigor respecto de privatización en salud corresponde hacer distinciones. Nos oponemos a una privatización que entregue los recursos del sector a las manos del capital financiero, porque es esencialmente contrario a la solidaridad. Preferimos un sistema público porque, en un contexto democrático, abre un mejor espacio de negociación para estructurar un sistema solidario y alcanzar la equidad y – administrado descentralizada y participativamente, poniendo el acento en la anticipación estratégica de los problemas -, puede optimizar el uso de los recursos en forma humana, eficaz y eficiente. No nos oponemos y nunca lo hemos hecho al desarrollo de un mercado de salud privada en el cual puedan atenderse complementariamente quienes así lo deseen. Sólo exigimos que ese mercado sea transparente, regulado y con la participación de sus actores, usuarios y prestadores.

La inercia en el Sistema Público

Aparte de la posición del Ministerio de Salud y sus Servicios en la estructura organizativa y de poder del aparato del Estado y de las características burocráticas comunes a toda esa estructura, la inercia en el sector está condicionada por la escasez de recursos, la indefinición de un proyecto, las capacidades de los niveles intermedios y la no utilización de las capacidades de los trabajadores y usuarios del sector.

Tanto la escasez de recursos como la indefinición de proyecto de largo plazo generan una corriente fuertemente centralizadora. La escasez de recursos obliga al manejo centralizado para poder arbitrar entre las demandas de los distintos niveles inferiores. La carencia de una línea estratégica que marque un rumbo permanente termina obligado a consultar a cada paso al nivel central.

El énfasis en la mejoría de la gestión sin definir previamente la naturaleza y las complejidades de esa gestión en las condiciones de una transición con recursos limitados, pasó por alto precisar cuáles son las capacidades y competencias necesarias para conducir en el período. En las condiciones actuales, tan importante como la administración de recursos resulta la capacidad de convocar, comprometer e involucrar a cada uno de los actores reconstituyendo una vocación de servicio.

En la práctica, el énfasis en la gestión, centrado sólo en los resultados económicos, ha terminado haciendo inconsistente el discurso descentralizador y participativo y, ha transformado a los actores del sector cuando menos en simples espectadores y, en más de una ocasión, en tenaces opositores reactivos que, aplicando el viejo adagio “más vale malo conocido que bueno por conocer”, rechazan medidas que no comprenden, precisamente porque no participaron en su generación. El tema de la participación tiene un valor estratégico si queremos avanzar en una Reforma.

Participación

La importancia estratégica de la participación no puede mirarse solamente desde el punto de vista pragmático de evitar reacciones opositoras corporativas o de capitalizar la enorme experiencia de los profesionales y trabajadores del sector en la optimización del uso de recursos escasos. Lo mismo que en el caso de la participación de los usuarios, de lo que se trata es de conseguir que jueguen un rol simultáneo, de aporte por un lado y de control social por otro, constituyéndose en el soporte de legitimidad para los cambios, lo que al cabo debe reflejarse en una modificación de la correlación de fuerzas.

Las políticas de recursos humanos

Estrechamente vinculado con lo anterior están las políticas de recursos humanos. En ausencia de participación, la percepción predominante entre quienes trabajan en el sector es que son considerados solamente como recursos, no como coprotagonistas en la misión, lo que – unido al impacto de medidas que aparecen como contradictorias -, produce una sensación de falta de perspectivas. Las políticas de remuneraciones se perciben como el tránsito de una situación de malas rentas con estabilidad funcionaria a otra de mejoría parcial e insuficiente con gran inestabilidad. La exigencia de mejoría en el desempeño no se entiende como un esfuerzo conjunto por mejorar la calidad de la atención, sino como la imposición de hacer más con los mismos recursos, aumentando su nivel de explotación.

Las políticas de recursos humanos pasan por una mejoría sustancial de las remuneraciones y las condiciones de trabajo. Es evidente que para alcanzar esas mejorías se necesita un determinado período y en cualquier caso deberá hacerse de manera progresiva. En un contexto participativo no es difícil que eso se comprenda, pero necesita de un pacto, de un acuerdo que se sostenga primero en un compromiso objetivo y evidente con el sector, que permita percibir una perspectiva clara de largo plazo y de la incorporación de los profesionales y trabajadores como coprotagonistas de la reforma a través de instancias participativas, en su doble dimensión de aporte y control social, constituyéndose en la base de legitimidad para los cambios.

Síntesis

Tratando de resumir en una apretada síntesis las exigencias del título de este texto, para mí, el ámbito de la Reforma es el ámbito nacional en toda su dimensión económica, política y social y debe ser abordado, desde el punto de vista del Estado, intersectorialmente.

A mi juicio hay dos temas centrales que es necesario distinguir: el volumen de los recursos necesarios y sus fuentes; y quién debe administrar esos recursos. A renglón seguido, qué modelo garantiza la solidaridad y la equidad. Respecto de estos temas sin duda el debate principal se dará entre quienes miran el problema desde la óptica de anticipar y resolver los problemas de salud y quienes están más interesados o absolutamente interesados con mejorar la rentabilidad del negocio.

La resolución de la controversia, su dirección, dependerá, obviamente, de la correlación de fuerzas, allí el desafío principal es reponer el protagonismo de los actores principales, la población; y colocar los conflictos de los actores secundarios individuales, institucionales o corporativos en su verdadera dimensión.

Reponer el protagonismo de la población supone un enorme esfuerzo político organizativo y de transformación cultural que no hay que subestimar o postergar. Superar las limitaciones que impone un enfoque medicalizado, tecnocrático y paternalista es tan necesario como superar el enfoque economicista.

Superar las debilidades del sector exige una actitud crítica, autocrítica y propositiva que permita desarrollar fortalezas técnicas y avanzar en una propuesta de Reforma que al menos en su generalidad defina claramente un horizonte.

La formulación de esa propuesta exige no restar potencialidades, capitalizar todos los aportes, alcanzar el máximo de apoyo y legitimidad. Para eso es imprescindible hacer realidad el discurso participativo y descentralizador y hacer manifiesta la opción por la anticipación estratégica de los problemas. Asimismo, poner en práctica una política de recursos humanos que dé sustento a un compromiso bilateral de largo plazo.

Finalmente, respecto de la conducción de la Reforma, creo que esa es una carga demasiado pesada para el Ministerio de Salud. Debemos evitar la tentación de descansar solamente en él. A mi juicio su posición en la estructura de poder el aparto del Estado, el peso de las trabas administrativas y burocráticas y de la inercia institucional limita su iniciativa y capacidad de maniobra. Creo que el Ministerio debe jugar un rol principal en la optimización del uso de los recursos disponibles y en la generación de información y propuestas para una Reforma pero, la tarea propiamente política de abrir espacio a esa Reforma debe ser asumida primero que todo por los partidos, luego por el parlamento y finalmente por todas las instancias que resulten involucradas en el debate.

*Consejero General Colegio Médico