I Introducción

En la actualidad, la atención sanitaria y social de las personas afectadas por enfermedades psiquiátricas ha alcanzado estándares aceptables en términos cuali y cuantitativos en la generalidad de los países europeos y de la comunidad británica. Estos logros se han obtenido después de dilatados procesos histórico-sociales y gracias al desarrollo de la psicofarmacología, al influjo de las ciencias sociales y a la adecuada planificación y desarrollo de servicios.

El paso del enfoque manicomial al comunitario, también llamado Reforma de la Atención Psiquiátrica, ha significado uno de los cambios más importantes en los sistemas de salud de los países occidentales en las últimas décadas, tanto por la repercusión social de estas medidas como por los aspectos económicos y de gestión involucrados en estos cambios. Este proceso no se ha efectuado en Chile.

Las reformas psiquiátricas en general han estado acompañadas de una gran carga ideológico-valórica – elemento imprescindible para cuestionar radicalmente el statu quo y desatar los procesos de cambio necesarios -. Esto, porque, tal como examinaremos, el campo de la psiquiatría no sólo da lugar a controversias “técnicas”, sino también valóricas y sociopolíticas.

Este texto pretende revisar los principios en los que se fundamentó la reforma y las experiencias acaecidas en otros países donde ya se ha efectuado una evaluación del proceso y sus alternativas, todo en la perspectiva de las necesidades de nuestro país.

II La enfermedad psiquiátrica y su problemática relación con la sociedad occidental

Corriendo el riesgo de simplificar, en un recorrido histórico podemos distinguir varias fases del tratamiento social de las personas afectadas por enfermedades psiquiátricas en la sociedad occidental.

Esquemáticamente, podemos describir una secuencia histórica en la asistencia al enfermo mental. Una primera parte sería la época pre-asilar medieval que da paso a la institucionalización a través de tres etapas sucesivas: la construcción del hospital como método de control social en la Europa absolutista, la Ilustración como inauguración del discurso científico sobre la locura y de los asilos psiquiátricos y la conversión de éstos en estructuras custodiales durante la segunda mitad del siglo XIX. La segunda etapa y cierre del ciclo sería la crítica y superación del hospital psiquiátrico dando paso a la desinstitucionalización tras la Segunda Guerra Mundial (era post-asilar)

Durante la época medieval, coexistían visiones mágico-religiosas con aproximaciones caritativas y especializadas. Esto, unido al principio de responsabilidad limitada de la comunidad sobre sus miembros, hacía que la asistencia fuese muy variada: los enfermos mentales gozaban de libertad siempre que no fueran peligrosos, y el tratamiento y tutela solía estar a cargo de familiares y amigos, aunque existía tratamiento por especialistas (médicos y curanderos), instituciones variadas (hospicios, hospitales, asilos, congregaciones) y búsqueda de soluciones a través de peregrinaciones a santuarios.

En la Europa Renacentista del siglo XVI el poder feudal y eclesiástico comenzó a ser transferido a la ciudad y a estructuras seculares, y se generaron tensiones sociales que empeoraron las condiciones económicas para los pobres. Con la aparición de la burguesía urbana y el Humanismo, la consideración de la locura cambió; pasó a ser un defecto de la naturaleza humana, no distinguiéndose entre loco e imbécil; las ciudades empezaron a hacerse cargo de sus enfermos mentales y a conseguir instituciones especiales para ellos, devolviendo a los foráneos a sus ciudades, entre otros medios por las clásicas naves de los locos, que surcaban los ríos europeos.

Excepcionalmente en España, la influencia árabe se tradujo en el tratamiento a los enfermos mentales en instituciones auténticamente médicas, las que con la Reconquista, completada en 1492, desaparecen o se reconvierten en instituciones de caridad. (1)

Durante los siglos XVII y XVIII en Europa se produjeron fuertes alianzas entre los reyes con su corte y la burguesía urbana para desarrollar el mercantilismo y la incipiente industrialización. Ésta y las sucesivas guerras religiosas empeoraron la situación económica de los pobres, con aumento de las masas de desempleados y mendigos, situación que impulsó a las clases dominantes hacia respuestas punitivas a la ociosidad, desalentando la caridad medieval y sustituyendo la iglesia por la comunidad local y nacional en la ayuda a los pobres.

La ideología dominante de la Reforma, el Racionalismo, apeló a la Razón como instancia que configura la norma social, siendo toda divergencia irracional. (2) De allí resulta una similar consideración social frente a la enfermedad mental y a la desviación de la norma social. Estas ideas dieron pie a una política de internamiento masivo en instituciones (hospicios, hospitales, cárceles, antiguos lazaretos, etc.) de mendigos, vagabundos, locos, pobres, prostitutas y cualquier persona que representara una conducta inaceptable socialmente. Es «El Gran Encierro» descrito por Foucault. (3) Los propósitos de estas instituciones no eran médicos sino económicos (acabar con el desempleo), sociales (restablecer el orden, castigar la inactividad y librar de mendigos), religiosos (impartir el catolicismo o el protestantismo) y morales (castigar la inmoralidad).

A finales del siglo XVII se produjeron las primeras revoluciones que dieron paso a las burguesías ilustradas, en Inglaterra y Francia y posteriormente en toda Europa y EE.UU. los derechos del hombre y la contraposición entre civilización y naturaleza, eran parte del pensamiento ilustrado, del cual surgió la primera visión científico-médica de la locura: enfermedad provocada por las condiciones sociales secundarias al progreso y desarrollo histórico.

Las penosas condiciones de vida de los hospitales se tradujeron en numerosas críticas y escándalos. Se intervinieron las instituciones, separando en cárceles y manicomios, respectivamente, a los locos de los que no lo eran, liberándolos de cadenas y métodos inhumanos y aplicando principios médicos y humanitarios. (4) Se construyeron instituciones especializadas, los asilos psiquiátricos, durante finales del siglo XVIII y la primera mitad del XIX, primero en los países de la Revolución (Inglaterra y Francia) y posteriormente en el resto de Europa y Estados Unidos.

Además del origen físico, se le supuso a la locura un origen psicogenético y social, con una visión científico-médica y tratamiento a cargo de médicos especialistas: los alienistas. Con estos criterios se entró en una época de gran optimismo terapéutico, se propugnó el “Tratamiento moral”, que consistía en la hospitalización temprana para aislar al enfermo del medio social nocivo e introducirlo en uno racional y por tanto sanador, junto con reeducación y formación moral, ejercicio y trabajo.

Aunque de este modo se produjo una aproximación médica a la enfermedad mental, continuó separada del resto de la medicina: el origen y el tratamiento era social en lugar de biológico; el centro de tratamiento era diferido y separado tanto de las instituciones para los marginados, como de los hospitales generales; el alienista era un especialista médico, pero distinto del resto de estos profesionales que practicaba el contrato médico liberal, característico del siglo XIX, individualizado, en lugar del tratamiento colectivo moral.

El desarrollo del capitalismo provocó grandes desplazamientos de población, aumentos demográficos y tensiones sociales, que durante la segunda mitad del siglo XIX hicieron que la burguesía dominante abandonara el utopismo reformista, reapareciendo la lógica custodial, reduciendo los presupuestos de los asilos, haciendo imposible el tratamiento para el que habían sido creados y planteando dudas respecto a la efectividad del tratamiento moral.

A partir de los trabajos de Bayle sobre la parálisis general progresiva la psiquiatría adoptó el método anátomo-clínico, aproximándose a la medicina positivista imperante. Desde esta matriz, ante la escasa efectividad de la psiquiatría organicista de aquella época y la influencia de la doctrina lombrosiana que atribuyó la enfermedad a la degeneración, se cayó en el nihilismo terapéutico, que concentró las capacidades de los médicos en la descripción psico-patológica en lugar de la terapéutica.

En la misma época, los grandes costos de los asilos y la reducción de las inversiones en ellos se tradujeron, en muchos casos, en el aprovechamiento del trabajo de los enfermos con motivos económicos, prolongando sus altas para mantener los aportes económicos de la administración. (5)

De este modo se consolida el enfoque custodial en la asistencia psiquiátrica, con funciones sociales y económicas, en lugar de sanitarias.

En las postrimerías del siglo XIX y durante las primeras décadas del XX, el asilo psiquiátrico continuó siendo el principal recurso social frente a la enfermedad psiquiátrica, aumentando progresivamente el número de internos.

Durante este período el paradigma imperante en el pensamiento y asistencia psiquiátrica fue el positivismo. No obstante, los hallazgos de la investigación respecto a fenómenos no comprensibles con estos códigos (histeria e hipnosis) y a campos alejados de la clínica (educación e industria/empresa) facilitaron el desarrollo de múltiples escuelas psicológicas: conductismo, psicoanálisis, gestalt y fenomenología, entre las más destacadas.

La fenomenología se constituyó en la escuela oficial en todo el centro de Europa a poco de constituirse como escuela, y el psicoanálisis encontró en Estados Unidos su nicho privilegiado, aunque su hegemonía fue posterior a la segunda guerra mundial.

En Alemania, a finales del siglo XIX, Griesinger encabezó la crítica a la falta de cientificismo y violencia física de los asilos psiquiátricos, que condujo a la creación de clínicas neuropsiquiátricas para enfermos agudos asociadas a las universidades, (6) prefigurando una atención diferenciada por niveles y con desarrollo de lo ambulatorio, aunque, en la práctica, segregando a los enfermos crónicos.

Más tarde comenzó el desarrollo de los tratamientos biológicos primitivos, (7) los que pese a su limitada eficacia significaron la medicación de los asilos, que pasaron a ser hospitales psiquiátricos organizados en forma semejante a los hospitales generales.

Un hito en el desarrollo de los sistemas sociales lo constituye la creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad, en Alemania en 1883. Derivado de las presiones sociales que resultan de la indefensión del proletariado frente a las enfermedades y accidentes, las mismas causas que impulsaron el desarrollo de los movimientos de Salud Pública, que se fundaban en los descubrimientos respecto al diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades infecciosas. Ambos se institucionalizaron en el Estado moderno constituyéndose en ejes de sus políticas sociales.

La publicación de la autobiografía de Clifford Beers, (8) un ex paciente psiquiátrico, catalizó un proceso iniciado por influencia de las teorías ambientalistas de Adolf Meyer para originar el Movimiento de Higiene Mental, creado en 1908. Este movimiento filantrópico y de voluntariado, que impulsaba la promoción de la salud mental esencialmente a través de la acción pedagógica de las escuelas, se desarrolló rápidamente por todo Estados Unidos y el mundo, celebrando su primer congreso internacional en Washington en 1927. Su momento culminante lo alcanzó en 1950 cuando se creó bajo su influencia la Sección de Salud Mental de la OMS, tras lo cual perdió fuerza, diluyéndose en los cambios acaecidos tras la guerra.

III La asistencia psiquiátrica de la post-guerra: desinstitucionalización y reforma

Durante la segunda guerra mundial el porcentaje de bajas por causas psiquiátricas alcanzó cifras muy elevadas – por ejemplo el 40% entre los soldados estadounidenses -, lo que obligó a un replanteamiento de las formas de asistencia. En el frente se crearon unidades de intervención en crisis basadas en la asistencia “in situ” y la pronta reinserción, mientras, en la retaguardia, la falta de personal y el ambiente de solidaridad en las instituciones favoreció el desarrollo experimental de nuevas formas de gestión, tales como las reuniones de grupo, la comunidad terapéutica y la terapia institucional.

La guerra también trajo consigo efectos sociopolíticos importantes, orientándose los valores de la sociedad hacia una mayor democracia y solidaridad. Se incrementó el crecimiento económico y se constituyó un polo de países socialistas, lo que favoreció la ampliación de los sistemas de seguridad social en el resto de Occidente.

Al inicio de la década del 50 aparecen los neurolépticos, (9) que constituyeron el primer tratamiento biológico realmente efectivo en el control continuo de la sintomatología psicótica, y permiten la integración de la psiquiatría a la medicina científico-natural. Surge así una nueva etapa de optimismo terapéutico, que posibilitó altas tempranas y tratamiento ambulatorio.

Sobre un escenario en que la mayoría de los hospitales psiquiátricos mantenían el modelo asilar de finales del siglo XIX, constituyendo centros subdotados, que en general no cumplían los mínimos criterios de calidad asistencial y que habían alcanzado las mayores cantidades de internos en la historia de la humanidad; (10) la sociología y la psicología constituyeron un sólido discurso crítico hacia las instituciones manicomiales, estudiando el efecto de éstas sobre los internos (11) y analizando funcionalmente las características del asilo, cárceles, monasterios y otras “Instituciones totales”. (12)

Al decir de Desviat, (13) junto con la discutible función terapéutica, los manicomios cumplían otros dos papeles: refugio para los locos pobres y protección de la sociedad frente al inclasificable grupo de personas que transita en el límite de la legalidad y vive de acuerdo a formas no aceptadas por la mayoría.

Por su parte, la psiquiatría – hasta inicios de los 60 dominada en Estados Unidos por el psicoanálisis y en Europa por la fenomenología, tal como ya hemos dicho -, estaba sumida en una profunda crisis de identidad: sin tratamientos estandarizados, sin consenso en el diagnóstico y sin prestigio en el contexto de la medicina. De este modo, el sistema de la asistencia psiquiátrica era, en el mundo occidental, un sistema obsoleto que requería una reforma urgente.

Las reformas psiquiátricas fueron inauguradas por la emblemática figura de John F. Kennedy cuyo gobierno dictó la Community Mental Health Centers Act, que dio inicio a la desinstitucionalización masiva de las personas residentes en los hospitales psiquiátricos estadounidenses y al desarrollo de los Centros Comunitarios de Salud Mental por todo ese país.

El mismo espíritu transformador de los años 60 que contextualizó la dictación de esta ley y facilitó la realización de los estudios sociales recién referidos, influyó a algunos psiquiatras europeos que caracterizaron la psiquiatría como un instrumento de sociedades represivas, y a la población institucionalizada como las víctimas de ese sistema. Surgió así una posición doctrinaria, donde destacaron los aportes de Cooper y Laing en Inglaterra, Basaglia en Italia y Lacan en Francia, quienes argumentaron fundamentalmente desde la filosofía y la ética, e influyeron sustantivamente en el proceso de reforma psiquiátrica italiana y española.

La antipsiquiatría postuló el fin de las terapias biológicas y la abolición de los sistemas de evaluación. La psiquiatría social – aunque también impulsó el cierre de los hospitales psiquiátricos – propició su sustitución progresiva por servicios comunitarios, insistiendo en la necesidad de una evaluación rigurosa de este proceso, y el desarrollo de intervenciones psicosociales más que farmacológicas.

En algunos países, como en Estados Unidos e Italia, la desinstitucionalización tuvo lugar sin el desarrollo previo suficiente de las redes comunitarias capaces de absorber la atención a los pacientes esquizofrénicos. Las consecuencias negativas fueron el incremento de la población marginal con pacientes psiquiátricos crónicos, el abandono de la farmacoterapia por algunos de ellos con el aumento de recaídas y de los costos asociados a las mismas, y la sobrecarga de servicios asistenciales no preparados para atender a estos pacientes. Se generaron así argumentos para una vuelta al pasado, para un renacimiento de los manicomios.

Sin embargo, estas consecuencias negativas son evitables como lo muestran algunos programas adecuadamente gestionados y evaluados, (14) los que han asegurado el establecimiento de la red comunitaria antes del cierre o la transformación de los hospitales psiquiátricos.

No obstante en el mediano plazo es necesario responder adecuadamente a desafíos tales como: los fracasos en la plena integración de un porcentaje de la población esquizofrénica, el incremento de la carga sobre las familias, la variedad a veces anárquica de programas de rehabilitación de distinta orientación filosófica, la falta de métodos estandarizados para evaluación de servicios, y la necesidad de evaluaciones costo/efectividad, herramienta fundamental para preferir una entre varias alternativas de programas o técnicas.

Respecto a los fracasos en la plena integración de un porcentaje de la población esquizofrénica no marginal, estos tienen que ver con las insuficiencias de los servicios sociales y sanitarios para acoger a esta población, que si bien – por efecto de los antipsicóticos – deja de ser perturbadora, continúa presentando los síntomas negativos de la enfermedad, como la anhedonia, la abulia, el aplanamiento afectivo, el aislamiento social, o los déficits neuropsicológicos, de lo que resulta una minusvalía psíquica con importante deterioro en sus roles sociales de supervivencia. Aunque los nuevos antipsicóticos mejorarán esta situación, continuará siendo necesario implementar programas de integración similares a los de otras discapacidades, al menos para una parte de los pacientes esquizofrénicos.

En relación a la sobrecarga de las familias, ésta se hace particularmente ominosa para las familias pobres, en que hasta el mismo espacio físico es insuficiente, y en las cuales el impacto económico de la convivencia con un familiar discapacitado psíquico puede ser muy alto, particularmente si la red de apoyo social institucional es débil o inexistente.

La variedad de programas de rehabilitación de distinta orientación filosófica es un dato real en los países desarrollados. Gravita negativamente en la legitimación de la plena incorporación de los mejores y más costo/efectivos de estos programas y técnicas a los sistemas de atención, puesto que es difícil obtener conclusiones válidas. A nuestro juicio es necesario evolucionar hacia sistemas integrales, que definan tanto las técnicas de intervención como la estructura sociosanitaria que debe darle cobertura.

IV La atención psiquiátrica en Chile

También en Chile la psiquiatría ha avanzado a la zaga del resto de la medicina en los procesos de transformación de la provisión de servicios, cambios caracterizados, primero, por la consolidación de los hospitales generales multidisciplinarios y, luego, por distintos modelos de medicina ambulatoria y comunitaria.

Un hecho fundamental es la insuficiencia de la oferta de servicios, que nos ha llevado a plantear que más que hablar de reforma de la atención psiquiátrica, es pertinente hablar de la necesidad de desarrollar redes de servicios de salud mental psiquiátrica, que nunca han existido ni en calidad ni cantidad suficiente para las necesidades del país.

La legislación vigente data de 1927, confunde los términos al hablar de insano y demente y favorece la internación como modo de enfrentar la problemática psiquiátrica. El 80% de las camas psiquiátricas continúa concentrada en hospitales y psiquiátricos, y el desarrollo de redes, efectivas y dispositivas comunitarias es incipiente.

Gravitan en esta realidad la herencia histórica de un abandono secular de la asistencia a este tipo de problemas, el corporativismo de la psiquiatría académica asociada al Manicomio Nacional y su heredero el Instituto Psiquiátrico, y opciones estratégicas erradas de quienes hemos intentado el cambio en el último decenio sin afectar los centros de poder existentes.

Sin embargo, existen crecientes grados de acuerdo entre los técnicos sobre las brechas existentes en cuanto a recursos y también sobre las formas de organizarlos: el desarrollo de redes de servicios de salud mental y psiquiatría, organizadas sobre territorios y poblaciones definidas, combinando recursos farmacológicos y psicosociales, articulando estrechamente los servicios sociales y sanitarios, construidos todos al amparo de un estatuto legal de derechos de las personas afectadas por enfermedades mentales.

Pero a este importante paso adelante debe sumarse la acción sociopolítica para impactar a los decisores. Ésta debiera involucrar a los usuarios y sus familias, y a la población sensible en este tema, que cae dentro de los ámbitos valóricos relevantes para una sociedad plural, democrática y equitativa.

El desarrollo de sistemas de atención y apoyo a las personas afectadas por enfermedades psiquiátricas es una tarea pendiente en la sociedad chilena. Su materialización sólo podrá ser resultado de una opción de la política social del país. No sólo la política sanitaria, sino del conjunto de la política social.

La realización recientemente del Primer Encuentro Nacional de Psiquiatría Comunitaria “Hacia la Psiquiatría Comunitaria” (15) y la voluntad de articular una “Red Nacional de Acción en Psiquiatría Comunitaria” podría ser un paso relevante a la constitución de un actor sociopolítico: los profesionales progresistas de salud mental y la psiquiatría que buscan concertadamente influir en la sociedad para la construcción de un sistema de atención con calidad y equidad, organizado según los principios de la psiquiatría comunitaria.

Notas

(1) Durante el siglo XV se construyen los primeros manicomios de Occidente en la España dominada por los moros: en Valencia (1409), Sevilla (1436), Toledo (1480), Valladolid (1489) y Granada (1527), además de los departamentos especiales del Hospital General de Barcelona (1404) y Zaragoza (1425).
(2) La voluntad depende de la razón, por lo que la locura se refiere a una cualidad de ésta, fundada en el error y sujeta a corrección.
(3) Foucault, M., Historia de la locura en la época clásica, F.C.E., Madrid, 1976.
(4) Figuras destacadas de esta época son Tuke en 1787 en el “Retiro” de York, Inglaterra, y Pinel en 1793 en La Bicetre, Francia.
(5) Rothman, D. The discovery of Asylum. Little Brown, Boston, 1971.
(6) La primera en Heidelberg, en 1878.
(7) Nos referimos a los comas insulínicos (Sakel 1933), cardiazólicos (Meduna 1934, electroshock (Cerletti 1938) y psicocirugía (Moniz 1936).
(8) “The mind who found itself”.
(9) El primer neuroléptico es la Clorpromazina, sintetizada por Delay y Deniker en 1952.
(10) Más de medio millón de personas estaban internadas en centros psiquiátricos de Estados Unidos al inicio de la década de los 50, y más de 50.000 en España al comenzar la siguiente.
(11) Barton, en 1959, desarrolla el concepto de neurosis institucional.
(12) Goffman, E. Internados. Ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales. Versión castellana en Ed. Amorrortu, Buenos Aires. Versión original, inglés 1961.
(13) Desviat, M. La reforma psiquiátrica. Ediciones DOR, SL. Madrid, 1994.
(14) Programa PACT en Estados Unidos y TAPS en Inglaterra.
(15) Estas actividades se iniciaron en el Hospital Psiquiátrico El Peral (ex Open Door), el 22 de septiembre de 1998 con el Seminario Taller “Desde el Hospital Psiquiátrico hacia la Psiquiatría Comunitaria: Lecciones de la Experiencia”. Continuaron los días 25 y 26 de septiembre con el Encuentro Nacional “Hacia la Psiquiatría Comunitaria”, con la participación de equipos de trabajo desde Iquique hasta Punta Arenas. Encuentro organizado en sólo 10 días, que contó con más de 120 asistentes, los cuales refrendaron un conjunto de conclusiones que apuntan inequívocamente hacia un compromiso de presionar y participar en la construcción de un sistema de atención organizado según los principios de la psiquiatría comunitaria. Finalmente el 1˚ de diciembre se efectuaron las II Jornadas de Enfermería Psiquiátrica “Enfermería en el Proceso de Transición a la Psiquiatría Comunitaria”, en el mismo Hospital