Una gran polémica ha seguido al anuncio del Presidente de la República sobre el próximo envío al Parlamento de un Proyecto de Ley que suprime gradualmente el subsidio del Estado a una cotización adicional de hasta un 2%, que – bajo ciertas condiciones – permite a un número estimado en 120.000 trabajadores alcanzar la cotización mínima para ingresar al sistema ISAPRES.

Este subsidio, contemplado en la Ley 18.566 de 1986 constituye un beneficio para los trabajadores dependientes cuya cotización de salud (7% de su renta) sumada al 2% del subsidio, es inferior a 1 UF en el caso que no tenga cargas familiares, tope que se incrementa en 0,5 UF por cada carga familiar. Sólo opera en el caso de que el trabajador esté afiliado a una ISAPRE y es pagado por el empleador, quien lo deduce de impuestos.

Su creación obedeció a la intención de favorecer el desarrollo y consolidación del sistema de seguros privados de salud, ampliando su mercado objetivo.

Hoy las ISAPRES constituyen un lucrativo campo de negocios y su rentabilidad según el indicador usado fluctúa entre el 2,4% y el 8,5%. (1)

Abocados a la discusión “técnica” del subsidio en sí, no debiera existir desacuerdo entre los economistas respecto a la imperfección de éste, por cuanto, además de la complejidad de su cálculo y recaudación, los estudios técnicos (2) han evaluado negativamente sus efectos, estableciendo que:

• No está focalizado en los más pobres, ya que el 42,3% de quienes lo perciben tiene ingresos por sobre $ 150.000.

• Se gastan $ 2.180 millones en personas que no tienen derecho a recibir el subsidio, las que constituyen el 20,8% de quienes lo reciben.

• De los que tienen derecho al subsidio, sólo un 34% lo está percibiendo.

En su campaña de opinión pública para resistirse a la supresión del subsidio, las ISAPRES han argumentado que entre 400.000 y 1 millón de personas (trabajadores y sus cargas) se verán perjudicadas al verse obligadas a volver al FONASA, con lo que perderían calidad y oportunidad en la atención médica y verían incrementados los copagos por prestaciones similares, además de que colapsarían por sobrecarga el Sistema Público de Atención en Salud.

Es discutible este argumento, por cuanto los trabajadores “beneficiados” por este subsidio son los que tienen las rentas más bajas de todos los afiliados a las ISAPRES y como tales sólo pueden acceder a planes que – si bien brindan la posibilidad de copagos menores en la atención médica ambulatoria -, frente a una verdadera necesidad, cuando se requieren procedimientos diagnósticos y terapéuticos más complejos y caros, y/u hospitalización, dejan en evidencia lo poco conveniente de su contratación ya que en estas circunstancias suelen darse dos problemas:

• los copagos son impagables para ellos, y/o
• los montos involucrados superan el tope anual de cobertura global acordado en sus planes; es decir se les acaba el seguro. (3)

Esto redunda en que, en la práctica, muchos de estos trabajadores y sus cargas están ya atendiéndose en el Sistema Público de Salud a pesar de cotizar en ISAPRES.
Ejemplos de esto son:
• La identificación de un 20% del total de los inscritos en los consultorios de Atención Primaria como cotizantes de ISAPRES (800.000 personas); y

• en una muestra del 16% de los egresos hospitalarios del sector público (hospitales tipo 1 y 2) durante el mes de abril recién pasado, del 43% bloqueado por el sistema de verificación de afiliación, el 90% estaba afiliado a ISAPRES en un plan de baja cobertura hospitalaria.

Lo que verdaderamente está en discusión es la concepción del rol del Estado en salud. Rafael Caviedes, Presidente de la Asociación de ISAPRES, ha expresado que “con la eliminación de este subsidio se está caminando en el sentido contrario a lo que nosotros postulamos”, esto es ??“asignar las platas a las personas, para que ellas decidan respecto a su sistema de salud”. El subsidio debería ser entregado eternamente “a todas las personas pobres”. (4)

Es decir, la derecha neoliberal quiere un Estado subsidiario en salud, que financie la atención de salud de las personas pobres e indigentes, y entreguen la administración del seguro a entidades privadas que compitan entre sí: Las ISAPRES.

En cambio, el Gobierno del Presidente Frei ha optado por la redestinación de estos recursos, focalizándolos en aumentar la cantidad, calidad y oportunidad de la oferta de prestaciones de FONASA, el seguro público de salud.

FONASA ha puesto en operación el Programa de Oportunidad de Atención que garantiza una espera máxima de 3 meses para recibir las prestaciones más solicitadas. Los recursos “recuperados” contribuirán a este Programa, el que se complementará con la firma de un contrato explícito con los beneficiarios.
La polémica es una pequeña escaramuza de otra batalla mayor.

Sea cual sea el patrón de organización que adopte el sistema de salud chileno, la racionalidad indica que:

• El rol del Estado es indispensable en los aspectos normativos y reguladores, fundamental en la financiación y en la administración de los recursos, y necesario en la producción de acciones de salud.

• Las ISAPRES deberían desaparecer en su versión actual. La competencia en la administración del seguro incrementa los costos en salud, es ineficiente, económica, social y técnicamente. Como ejemplo basta ver las diferencias en los gastos de administración entre las ISAPRES y FONASA.

El rol técnico y social de los administradores del seguro no consiste en maximizar su utilidad independientemente de maximizar el nivel de salud de sus asegurados en perspectiva del ciclo vital completo. Sin embargo este divorcio ocurre hoy en Chile. Esto no se traduce en un desastre dada la existencia de un reaseguro gratuito, el FONASA, al que vuelven las personas expulsadas del sistema ISAPRE por viejas o enfermas. Las ISAPRES pueden entonces actuar con esta garantía, y diseñar planes con exclusiones, preexistencias y costos crecientes a medida que la edad y el riesgo se incrementan.

El rol de la administración del seguro de salud es lograr los mejores niveles de salud de los asegurados con la mayor eficiencia, esto sólo puede ser garantizado con una regulación técnica centralizada, que atienda no sólo al caso individual, sino al conjunto del país, puesto que la salud es un fenómeno con dimensiones individuales y sociales estrechamente interrelacionadas.

Si persisten las ISAPRES sólo debiera ser como administradores de seguros complementarios a un seguro único de salud, administrado por el Estado.

Aunque esta tesis aún no es hegemónica, esto se explica por los intereses corporativos e ideológicos en juego.

La racionalidad económica en este caso no difiere de la racionalidad de una política democrática de salud. (5)

Notas:

(1) Si se usa Utilidad Operacional/Ingreso de Explotación la rentabilidad es de 2,4% para el conjunto de las ISAPRE, pero es de 3,2% para las abiertas (las más poderosas). Si se usa Utilidad Líquida/Ingreso de Explotación es de 3,9% para el conjunto y de 4,1% para las abiertas. Si se usa Utilidad Líquida/ Activo Total es de 8,5% para el conjunto y de 9,4% para las ISAPRES abiertas. (Fuente: Superintendencia de ISAPRES).
(2) Por ejemplo en de Jara, O y Vergara. C. “Subsidio del 2% de cotización adicional a la Ley N1 18.566”. Documento de trabajo Nº 626, Centro de Estudios públicos. Febrero de 1997.

(3) La comparación entre la oferta de las ISAPRES y el FONASA no debe limitarse a los copagos, diferenciados entre prestaciones ambulatorias y cerradas. Debe considerarse el tope de gasto global anual asegurado, ya que altas coberturas pueden coexistir con montos globales anuales bajos, más allá de los cuales los afiliados a las ISAPRES quedan sin cobertura alguna. FONASA no tiene tope de cobertura global anual, por lo que esto jamás ocurre con sus afiliados.

(4) “Pobre salud. Ni el subsidio tiene dueño”. Entrevista a Rafael Caviedes, Presidente de la Asociación de ISAPRES. El Mercurio 1 junio 1997, págs, D6- D8.

(5) A juicio del autor el tema debiera llevarse más allá de la discusión sobre la conveniencia de eliminar las administradoras privadas del seguro de salud. La ineficiencia económica, técnica y social también se constata en un análisis del sistema de Mutuales de Seguridad, que se ha constituido en una sólida base corporativa y político-ideológica. No en vano Eugenio Heiremans – actual Presidente de la Asociación Chilena de Seguridad Social, que en su oportunidad Andrés Allamand incluyó dentro de los “poderes fácticos” -, ha declarado que la suspensión del subsidio del 2% sería parte de una “definitiva agresión a la Seguridad Social Privada”, llamando a estrechar filas a las ISAPRES, Mutuales, AFPs, Cajas de Compensación y Compañías de Seguros de Vida. La lectura detenida de dicha entrevista (*El Mercurio*, 3 de junio, pág. B22) resulta muy interesante, ya que en ella Heiremans abomina incluso del rol regulador del Estado.